jueves, 22 de marzo de 2007

¿Hacerse Socio de AEOMC ?

Con tu Colaboración y Ayuda
Mejoraremos la calidad de Vida

de las Personas afectadas por HME/OMC.

Boletín de Suscripción:
Nombre:_____________________________
Apellidos: ___________________________
Domicilio:_______________________nº___
Población: _______________ C.P.:________
N.I.F.:_____________ Telf.:______________
e-mail:_______________________________
Si, deseo pertenecer a la Asociación Española
de Osteocondromas Múltiples Congénitos
(AEOMC
), abonando la cantidad de:
· 72´00 € Anuales š
· 36´00 € Semestrales š
· _____ € Por Donación š

Ingresando en la Cuenta de la Asociación Nº:
2038 – 1707 – 61 – 6000132248
ó domiciliando el pago en Caja Madrid:
Calle: Luis de Hoyos Sainz nº: 50
Población: MADRID C.P.: 28030
Entidad Oficina D.C. Cuenta
šššš šššš šš šššššššššš
En __________ a ____ de __________ de _____

Firmado:

No hay comentarios: